Dados do Solicitante

Nome:

Telefone:
E-mail: 
CPF:
   Dados do Automóvel
Fabricante:
Modelo:
Ano / Modelo:
Combustível:
A guarda do veículo é feita em garagem ou estacionamento fechado?
Durante a residência:


   
Durante o trabalho :

Não trabalha ou o veiculo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho.

   
Na escola, faculdade ou pós graduação:

Não estuda ou o veiculo não é utilizado como meio de transporte ao colégio, escola, faculdade ou pós graduação.
   
Qual é a utilização do veículo?
Exercício do Trabalho
Locomoção Diária
Lazer
Informar a existência dos seguintes opcionais:
Ar Condicionado
 
Direção Hidráulica
 
Freios ABS
 
Air Bag
 
Vidros Elétricos
 
Banco de Couro
 
Câmbio Automático
Outros:
   
Possui um ou mais dos dispositivos anti-furto abaixo instalados no veículo?
Lojack
Ituran
Corta Ignição
Outros:
Teve algum sinistro nos últimos 24 meses?


Bonus: (em classe)
   
Qual a cia seguradora anterior?
   
   
   Dados do Principal Condutor
   
Nome:
   
CPF:
   
Data de Nascimento:
   
Sexo:
   
Estado Civil:
   
Tempo de habilitação: (anos)
   
Profissão:
   
Grau de escolaridade:
   
Cidade:
   
Estado:
   
Relação do principal motorista com o segurado:
o própio filho ou filha cônjuge
   
Município/Estado de circulação do veículo:

CEP pernoite:

Residem com o principal condutor filhos ou outras pessoas com idade entre 16 e 25 anos?
 

   Idades:

 
   Dados das Coberturas
 
Responsabilidade Civil Facultativa
 
Danos materiais: R$
 
Danos corporais: R$
 
Cobetura de Vidros:


 
Carro Reserva:


 
Assistência 24hrs: